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Renseignements - Auto

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Année 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976	Portes 2 3 4 5 nombres
Utilisation : Promenade	Kilométrage annuel :
Promenade et aller au travail	Kilométrage pour se rendre au travail :
Promenade et affaires	Nombre de km annuel pour affaires :

Renseignements - Conducteur :

Age : Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Année 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990	Sexe:      Homme       Femme
Cours de conduite :    Oui     Non	État civil :    Marié     Célibataire
Depuis quand avez-vous votre permis ? 0 an 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans 6 ans 7 ans 8 ans 9 ans 10 ans Plus de 10 ans
Conducteur principal depuis? (années consécutives) 0 an 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans 6 ans 7 ans 8 ans 9 ans 10 ans Plus de 10 ans

En répondant aux questions qui suivent, rappelez-vous que votre expérience concerne tous les véhicules automobiles.

Avez-vous eu des condamnations de 3 points et moins? Si oui, combien ?	Avez-vous eu des condamnations de plus de 3 points ? Si oui, combien ?	Avez-vous eu des condamnations criminelles? Si oui, combien ?
Aucune 1 condamnation 2 condamnations 3 condamnations 4 condamnations plus de 4 Avez-vous déja eu une suspension?	Aucune 1 condamnation 2 condamnations 3 condamnations 4 condamnations plus de 4 Oui Non	Aucune 1 condamnation 2 condamnations Plus de 2
Réclamations dans les 6 dernières années:
Genres de réclamations Date Responsabilité Conducteur AUCUNE Collision avec un tiers Feu Vol du véhicule Vandalisme Délit de fuite Objet frappe le véhicule Bris de Vitre Réparation de pare-brise Vol de radio/équipement 100%  0% AUCUNE Collision avec un tiers Feu Vol du véhicule Vandalisme Délit de fuite Objet frappe le véhicule Bris de Vitre Réparation de pare-brise Vol de radio/équipement 100%  0% AUCUNE Collision avec un tiers Feu Vol du véhicule Vandalisme Délit de fuite Objet frappe le véhicule Bris de Vitre Réparation de pare-brise Vol de radio/équipement 100%  0%

Garanties-Protections

Responsabilité civile : 1,000,000.$ 2,000,000.$
Collision:		Franchise - Collision : 500 $ 250 $ 1000 $ 1500 $ 2000 $
Accidents sans collision ni versement:
Franchise - Accidents sans collision ni versement 50 $ 100 $ 250 $ 500 $ 1000 $ 1500 $ 2000 $
Risques spécifiés:		Franchise - Risques spécifiés 50 $ 100 $ 250 $ 500 $ 1000 $ 1500 $ 2000 $
Tous risques:		Franchise - Tous risques 500 $ 250 $ 1000 $ 1500 $ 2000 $

Quelques informations que je veux vous communiquer ou que je désire obtenir:

 

Date de votre renouvellement auto:       Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Année 1999 2000 2001

Date de votre renouvellement habitation:   Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Année 1999 2000 2001 Quel est votre assureur actuel ? Allianz Allstate AssurExperts (courtier) Assur-Ligne / Cumis AssurNat / InnovAssur Autre assureur non listé Axa ou Axa-Boréal Banque Royale Bélair Direct Caisses Populaires Desjardins Canadian Surety Canadienne Générale Capitale La Chubb du Canada Citadelle La Courtier (nom de l'assureur inconnu) Fédération Général Accident Gestion Assce Canadian / inc. Cornhill et Trafalgar Groupe Commerce / Guardian INA du Canada Industrielle Jevco Liberté Mutuelle Groupe Lloyd's Meloche Monnex Missisquoi Pafco Personnelle Promutuel (toutes les sociétés mutuelles) Royale du Canada / Sun Alliance Sécurité La Société Nationale SSQ Générale Traders Union Canadienne Wawanesa Zurich

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