Renseignements - Client

Code postal :	Ville :
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Employeur :	Occupation :
Nombre d'années d'assurances : plus de 6 5 4 3 2 1 0	Réclamations 5 ans : Aucune 1 2 3 4
Nombre de logis : 1 Logis 2 Logis 3 Logis 4 Logis 5 Logis 6 Logis 7 et plus commercial
Type de chauffage : Électrique Huile central Central fournaise au Bois Bois Propane Central eau-Chaude Autre:       Autre chauffage :
Résistant au feu (béton/béton) : Oui Non	Poêle à bois auxiliaire : Oui Non
Borne fontaine <1000' (pieds) : Oui Non plus de 1000 pieds
Caserne de pompier moins de 8 km : Oui Non plus de 8 km
Affectation commerciale : Oui il y a un commerce Non	Avertisseur d'incendie : Oui Non
Système d'alarme feu/vol : Feu relié à une centrale Vol relié à une centrale Feu et Vol relié à une centrale Feu Non-Relié Vol Non-Relié Aucun	Votre âge :
Année de construction du bâtiment :	Coût de reconstruction du bâtiment :
Montant d'assurance des biens :        locataire      propriétaire
Valeur à neuf? Oui Non    Avec Vol? Oui Non
Responsabilité civile :  1,000,000.$ 2,000,000.$	Franchise (déductible) : 200.$ 300.$ 500.$ 1000.$

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